我国民事调解制度的弊端与改革

赵 钰


内容提要：调解制度是我国民事诉讼中最具中国特色的一项制度，它能够及时、彻底地解决民事权益争议，提高办案效率，减少诉讼成本。调解也是目前我国法院运用的最多的一种处理民事诉讼的结案方式。随着审判方式改革的进行，现行调解制度日益暴露出它的局限性和诸多弊端。本文分析了现行调解制度的弊端，并就如何对其进行改革略陈管见。

法院调解，亦称诉讼调解，它是在法院审判人员的主持下，双方当事人通过自愿协商，达成协议，解决民事争议的活动和结案方式。法院调解具有特殊的司法救济价值。首先，它能够及时、彻底地解决民事权益争议，保持双方当事人的团结与合作；其次，它有利于提高办案效率，减轻当事人的讼累和法院负担；再次，它有利于增强当事人和群众的法制观念，预防纠纷，减少诉讼。因此其广泛地在民事审判实践中适用，并为日本、德国、美国、 英国等国家所推崇（有的国家称之为诉讼和解）。
调解制度在我国民事诉讼制度中具有重要地位，早在抗日战争时期，马锡五审判方式就确立了“调解为主”的方针，后历经了六十多年的不断发展和完善，具有浓郁的中国特色，在国际上被誉为“东方经验”。司法实践中，法院审理的民事案件半数以上是以调解方式结案，是法院运用的最多的一种处理民事诉讼的结案方式。它对于及时化解矛盾，维护社会稳定，促进经济发展曾经发挥了巨大作用。但由于我国曾经长期实行计划经济制度以及对法治的相对忽视，法院调解制度也不可避免地打上了计划经济的烙印，具有强烈的职权主义特点。随着审判方式改革的进行，人们法律意识的增强和依法治国进程的不断推进，法院调解制度在实践中日益暴露出它的局限性和诸多弊端，严重阻碍了其作用的发挥。
现行民事调解制度的弊端
一、调解必须在“事实清楚、分清是非"的基础上进行。
《民事诉讼法》第85条规定：“人民法院审理民事案件，根据当事人自愿的原则，在事实清楚、分清是非的基础上进行调解”，因此在事实未查清楚的情况下，即使当事人之间已经达成了调解协议也不能结案。笔者认为该原则值得商榷：1、它混淆了判决和调解的界限。“调解的含义本身就包括对某些界限不清的事实、责任含糊不究，互谅互让，以达到既解决纠纷又不伤和气的目的”①。查清事实、分清是非是判决的前提条件，调解和判决二者手段不同、程序不同、当事人行使处分权的范围不同，其前提条件也应有所区别。2、不利于提高办案效率，减少诉讼成本。当事人接受调解的目的就是为了缩短诉讼时间，减少诉讼成本，而如果调解必须在“事实清楚、分清是非”的基础上进行的话，则当事人被迫继续举证，法院被迫继续组织质证、认证，从而增加了当事人的诉讼成本、占用有限的司法资源。3、与民事诉讼法其它规定相矛盾，违反了民事权利合法自由处分（私法自治）原则。《民事诉讼法》第13条规定：“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”，它肯定了当事人在一定条件下，可以放弃自己的民事权利。而在没有查清事实、分清是非的情况下，当事人即达成调解协议，正是当事人行使自己处分权的一种表现。因此法院强令当事人不得放弃这一诉讼权利实际上是剥夺了当事人的处分权，同时也是对当事人法律权利的一种侵害。
二、调解适用的范围过宽。
我国法院调解的适用范围十分广泛，根据我国《民事诉讼法》的规定，目前除特别程序、督促程序、公示催告程序和企业法人破产还债程序外，包括无效民事行为在内的其他民商事案件都可以以调解方式解决。而无效民事行为中包括违反法律的禁止性、限制性规定及损害公共秩序和善良风俗原则的民事行为，对这类应当予以追缴或民事制裁的案件也适用调解，既违反法律规定，给人一种法院不依法执法的印象，又使一些当事人有可乘之机，能通过法院调解的合法形式掩盖一方或双方的非法目的。同时，法院实质上是放弃了依职权干预，对当事人之间的调解协议的合法性予以审查的权力。
三、采取调审结合的模式且调解无具体期限的限制。
我国的法院调解制度是采取调审结合的模式，即调解和审判可以动态转换、 交互运行，法官可以随时主动地决定进入调解程序，且由同一审判人员兼作调解人和裁决者。由于调解与判决相比，调解至少可以给法官自身带来三个方面的益处：1、调解可以使法官在相同的时间内办更多的案件；2、调解可以使法官轻易地回避法律事实是否成立、法律行为是否有效等困难的问题；3、调解结束后，当事人不得就该案提出上诉和再行起诉，因此调解是一种风险性很小的案件处理方式②。 特别是由于我国建立了错案追究制，且大部分地区法院将主审法官的错案率与工资待遇、职务升降等直接挂钩。这就导致主审法官在审判时面临着判决可能产生错判的风险和压力，特别是在一些法律依据比较含糊或不完备以及当事人双方证据势均力敌的情形下，为了规避风险，法官在审理案件时往往会无视调解的“自愿”原则，利用自己的特殊身份进行调解劝说，尽量说服当事人接受调解以达成调解协议，甚至有可能进行威胁或诱惑。只有在调解无望时才不得已采取判决方式结案。基于法官这种趋利避害的选择，不可避免地造成民事审判中调解的扩张和判决的萎缩。加上法律又缺乏对调解期限的规定，更容易导致法官漠视当事人的权利，强行调解，久调不决，损害当事人的合法权益。当然当事人也可以拒绝在调解协议上签字，但由于主持调解的法官就是案件的审判者，因此许多当事人本来不同意法官制定的调解方案，但迫于压力，不得不违心地同意调解，这不仅违反了调解的“自愿”原则，且容易导致调解结果有失公正、滋生司法腐败、损害法官和法院公正执法的形象。
四、当事人在调解书送达签收前可以反悔。
《民事诉讼法》第89条规定："调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力”。 据此规定：当事人在诉讼中达成的调解协议，对双方当事人并无约束力，调解书在送达给当事人签收前，当事人任何一方无需任何理由均可以反悔。而笔者认为该规定：1、违反了《民法通则》的有关规定。《民法通则》第57条规定：“民事法律行为从成立时起具有法律约束力。行为人非依法律规定或者对方同意，不得擅自变更或者解除。"而调解协议是双方当事人为妥善解决纠纷，在意思表示真实的基础上自愿达成的一种协议，当事人之间达成调解协议的过程完全符合《民法通则》第55条规定的民事法律行为的构成要件： (1) 行为人具有相应的民事行为能力； (2) 意思表示真实； (3) 不违反法律或者社会公共利益。因此当事人在调解协议达成后，对民事调解书以不同意为由拒绝签收，推翻自己的意志的行为与《民法通则》第57条的规定相悖，不应当得到法律上的认可。2、损害了法院的权威。诉讼调解是一项严肃的司法行为，是在法官的主持下当事人之间就权利义务关系达成调解协议，因此如对当事人的反悔权无任何限制，将严重损害法院的权威。3、无限制的反悔权容易助长当事人在诉讼调解过程中的草率行为，违背了诉讼效益原则，不利于提高诉讼效率，造成法院人力物力的浪费。4、损害了另一方当事人的利益。5、使的恶意拖延诉讼的当事人有机可乘。
改进调解制度的几点设想
一、实行调审分离式的调解制度。
根据调解和审判间的关系的不同，可将各国的法院调解制度分为以下3种模式：一种是调审结合式，法院调解和审判可以动态转换、交互运行，以德国、中国为代表；一种是调审分立式， 把法院调解置于诉讼程序之前，作为独立的调解程序，以日本、台湾为代表；一种为调审分离式，把法院调解程序从审判程序中分离出来，作为法院处理民事纠纷的另一种诉讼方式，以美国为代表。③基于前述调审结合模式的调解制度中存在诸多问题， 笔者认为我国应实行调审分离式的调解制度。具体设想是：将诉讼程序划分为庭前准备程序和庭审程序二个阶段，将调解放在庭前准备程序之中，庭前法官和庭审法官分而设立。庭前法官负责主持调解，不参与庭审程序，庭审法官则负责案件审理，不参与庭前程序。庭前法官在归纳和确认双方争议的焦点，分配举证责任，整理、冻结证据（它包括对证据合法性的初步确认，复印件与原件的核对，确认证人，双方交换证据，对证据进行初步质辩等）之后，在双方当事人自愿的基础上进行调解，如当事人不同意调解，或调解不成功则将案件转入庭审程序。在庭审程序中，法庭不再进行调解，而是依法作出判决。这种调解模式的优点有：1、将调解权与审判权分离开来，使的当事人的合意免受审判权的干涉，实现合意自由，从而有利于实现调解结果的公正，保护当事人的合法权益。2、通过出示证据以及法官对举证责任的分配，帮助当事人重新估价自己一方的立场和主张，促使双方当事人和解或以撤诉等其他方式结案。在美国，百分之九十以上的案件都未到达开庭审理阶段，而在庭前准备程序以和解或其他通过谈判交涉的方法得到了解决④。3、符合我国的国情。我国法官人数较多，素质不高是不争的事实，由于庭前准备程序的内容对法官素质要求相对较低，且调解结案方式仍是我国法院运用最多的一种结案方式，因此将庭审法官与庭前法官分而设立，并将调解置于庭前准备程序之中，可让有限的高素质法官专门从事庭审程序中的审判工作，将其从日益增多的诉讼中解脱出来，以真正实现“精审判”。
二、调解程序应由当事人启动，并规定调解的期限。
为使自愿原则在调解过程中得以实现，应明确规定在庭前准备程序中，调解程序的启动应以当事人向法院提交书面申请为前提，法官不得依职权主动组织双方当事人进行调解（鉴于调解是离婚案件的必经程序，可特别规定离婚案件法官可依职权启动调解程序）。另外为防止当事人无休止的调解拖延诉讼，应规定调解期限，调解期限以10日为宜。通过设立调解期限，防止当事人无休止的调解，拖延诉讼，以提高诉讼效率。
三、重新界定法院调解的适用范围。
　　如前所述，并非所有民事案件都适用调解。因此笔者认为，法院可调解案件范围应排除以下几种案件：1、适用特别程序审理的案件；2、适用督促程序、公示催告程序审理的案件；3、企业法人破产还债程序；4、损害国家、集体或者第三人合法权益的案件；5、无效的民事行为需要予以追缴或民事制裁的案件。
　　四、规范法院调解的方式。
我国民事诉讼法及相关解释并未规定法院调解应采用的方式。实践中最为流行的则是所谓“背对背”的调解方式，即法官与当事人各自协商，在双方之间穿针引线，最终促成双方达成一致的意见。实际上采用这种调解方式达成的协议大多数是在双方当事人都不知道对方的真实意思下形成的，与调解的自愿合法原则背道而驰。因此笔者认为，应该借鉴其他国家和地区的立法经验，对调解的方式应以法律条文的形式加以原则性的规范，明确规定调解应当公开进行，即从调解开始到达成调解协议都必须是双方当事人或代理人共同在场的情况下方有效。禁止“背对背”调解，不公开进行调解属程序违法行为，是引起再审程序或检察机关抗诉的一个法定事由。这样有利于杜绝调解人员的暗箱操作，有助于双方当事人的自由协商达成协议。另外法官在调解过程中应处于中立、公正和消极的地位，法官不应发表个人意见让各方当事人接受，而是要居中主持调解。鉴于我国国民法律素质不高的基本国情，如果当事人调解不成时，法官可以依据有关法律法规，对当事人的请求作出评价，并帮助他们了解诉讼中潜在的有利点和不利点，以促使当事人达成调解协议。
五、“事实清楚、分清是非”不应成为调解的原则。
现行法院调解制度有三个基本原则，即当事人自愿、事实清楚、分清是非和合法原则。对自愿和合法原则学术界一般没有争议，争执的焦点在于是否保留事实清楚、分清是非原则。有学者认为，调解应当以事实清楚、分清是非为前提，因为我国与西方发达国家相比，法制建设明显滞后、法官的素质不高、当事人的法律意识不强、法院推行的仍然是沿袭前苏联的职权主义审判模式。在这种情况下，如果取消事实清楚、分清是非原则，无异于赋予了法官以职权任意干预、处置当事人处分权的权力，法官的行为更加缺乏必要的约束，将会带来更严重的司法专断和司法不公，这不仅不能实现设立调解制度的立法本意，也难以使当事人真正在平等协商中解决纷争。因此，现阶段调解仍应坚持事实清楚、分清是非原则。如当事人在查明事实、分清是非之前达成调解协议，则可向法院申请撤诉，这样同样能提高办案效率、减少诉讼成本。笔者认为：1、在现有的调解模式下，上述观点在防止司法不公方面有值得肯定的一面，但如果实行调审分离，调解程序由当事人启动，而非法院启动的话，则法官的职权受到了必要的约束。因此不查清事实、分清是非同样能保证公正司法，同时又充分尊重了当事人的处分权、提高办案效率、减少诉讼成本、使得有限的司法资源得到充分的利用。2、由于撤诉与调解具有不同的法律效力。如一方当事人不履行调解协议，以调解结案的当事人可直接申请法院强制执行，而以撤诉结案的当事人却必须重新起诉。因此对在查清事实、分清是非之前当事人即达成调解协议的，如仅允许当事人以撤诉结案，不允许当事人以调解结案的话，那么大部分当事人为保证调解协议能够得到执行，宁愿继续诉讼，这样设立调解制度以便提高办案效率、减少诉讼成本的目的就难以实现。 因此不应将“事实清楚、分清是非”作为调解的原则。
六、对当事人的反悔权严格加以限制。
赋予当事人无限制的反悔权损害了法院的权威、不利于提高诉讼效率、增加了诉讼成本、损害了另一方当事人的利益。因此笔者认为法律应明确规定，在法官的主持下当事人达成的调解协议一经签字即具有法律效力，任何一方当事人不得随意提出反悔。当事人不履行调解协议的，对方当事人可以申请法院强制执行。但为防止可能发生的错误调解所造成的不公后果，对具有下列情形之一的调解协议应确认为无效：1、调解程序违法；2、一方当事人有欺诈、胁迫行为，使得对方当事人违背其真实意思表示；3、双方当事人恶意串通，损害了国家、集体或者第三人合法利益；4、调解协议违反有关法律规定或社会公共利益。

① 景汉朝、卢子娟：《经济审判方式改革若干问题研究》，《法学研究》1997 年第 5 期。
② 李浩：《民事审判中的调审分离》，《法学研究》1996 年第 4 期。
③ 参见章武生、张其山：《我国法院调解制度的改革》，载江伟、杨荣新主编，《民事诉讼机制的变革》第 369 页至 370 页，人民法院出版社 1998 年版。
④ 谷口安平：《程序的正义与诉讼》（王亚新，刘荣军译），中国政法大学出版社，1996年，35页。


作者单位：江西省乐安县人民法院
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山东省济南市人民政府


济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法


（2001年4月29日济南市人民政府第23次常务会议审议通过 2002年10月14日济南市人民政府令第201号公布）



第一章 总则

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条 本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章 基本医疗保险基金

第五条 基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条 基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8％向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2％由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60％的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条 经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60％为基数，按工资总额的5.5％缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条 基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人帐户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人帐户的部分。个人帐户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人帐户金随之转移；无法转移的，可以将个人帐户金余额一次性发给本人。

第十二条 用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章 基本医疗保险待遇

第十三条 统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条 本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6％。

第十五条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条 每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条 本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人帐户的具体比例为：

（一）35周岁以下的，按本人月缴费工资的0.8％；

（二）35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1％；

（三）45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5％；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4％。

职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300％的部分计缴的基本医疗保险费，50％划入个人帐户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人帐户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30％左右划入个人帐户的原则，对个人帐户划入比例作适当调整。

第十八条 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

（一）10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85％，个人负担15％；

（二）10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88％，个人负担12％。

退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条 参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人帐户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人帐户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条 参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条 参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条 参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条 因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条 参保人失业后个人帐户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条 参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章 医疗服务管理

第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条 参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条 物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章 管理和监督

第三十二条 用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条 医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条 劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条 市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章 罚则

第三十八条 用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条 参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。

第四十四条 失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。

第四十五条 有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。

第四十六条 各县（市）、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。

第四十七条 市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。

第四十八条 本办法自2002年12月1日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。

附：基本医疗保险门诊规定病种目录



附：基本医疗保险门诊规定病种目录

（一）恶性肿瘤的放化疗

（二）尿毒症患者的透析治疗

（三）肾移植患者的抗排异治疗

（四）系统性红斑狼疮

（五）精神病